Unterschiedliche Gesundheitssysteme GKV & PKV

 

Dehua Chen
Spezialist für private Krankenversicherung
Stand: 16.09.2020

Unterschiedliche Gesundheitssysteme GKV & PKV

Trotz der Unterschiede zwischen der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung hat Deutschland eines der besten Gesundheitssysteme der Welt. Im internationalen Vergleich profitieren wir in Deutschland von kurzen Wartezeiten, freier Arztwahl und vom medizinischen Fortschritt. Es stehen uns flächendeckend Ärzte und Krankenhäuser zur Verfügung. Wie sagt man so schön? Konkurrenz belebt das Geschäft. Dadurch ist es deutlich schwerer für die gesetzliche Krankenversicherungen Leistungskürzungen durchzusetzen.

 

Wie funktioniert eine Versicherung?

Im Allgemeinen funktionieren beide Systeme gleich. Alle Mitglieder zahlen einen monatlichen Beitrag in einen „Topf“ ein. Dieser Topf gehört der Gemeinschaft der Versicherten. Sollte jemand krank werden, werden die Kosten aus dem Gemeinschaftstopf bezahlt. Das heißt die Gesunden zahlen für die Kranken. Versicherungen stehen immer solidarisch für ihre Gruppe.  

 

Die Unterschiede der beiden System GKV & PKV

GKV

PKV

Sachleistungsprinzip:

·         Ärzte rechnen mit der Kasse direkt ab

·         Vergütung der Ärzte werden vom Bewertungsausschuss (BA) entschieden

·         Abgerechnet wird nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EMB)

·         Leistungsumfang über Satzungsrecht geregelt, Leistungen können jederzeit verändert werden

 

Kostenerstattungsprinzip:

·         Ärzte rechnen mit dem Versicherten direkt ab

·         Die Kosten werden in der Gebührenordnung für Ärzte & Zahnärzte (GOÄ / GOZ) geregelt

·         Diese werden meistens zu 100-200% höher abgerechnet als in der GKV

·         Die PKV erstattet den Rechnungsbetrag

·         Leistungsumfang ist vertraglich garantiert

Umlageprinzip:

·         Junge und Gesunde finanzieren hier Alte und Kranke

·         Gutverdiener zahlen für Niedrigverdiener

·         Ledige zahlen für Familien

·         Hier ist das Problem? Wie sollen so wenig junge Menschen so viele Ältere finanzieren? (Demographischer Wandel Bevölkerungspyramide des Statistisches Bundesamt)

 

 

Kapitaldeckungsprinzip:

·         Gesunde finanzieren Kranke

·         Jede Generation bzw. Tarif sorgt selbstständig für sich im Alter

·         Gesetzlicher Zuschlag: 10% Rückstellungen müssen für das Alter gebildet werden (§ 149 VAG)

·         Optional können Beitragsentlastungstarife (Link kommt noch) abgeschlossen werden

 

Leistungen:

·         Leistungen sind im Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt. Gemäß § 12 SGB V:

·         Ausreichend (Note 4)

·         Zweckmäßig (einfach)

·         Wirtschaftlich (billig)

·         Notwendig (unvermeidbar)

 

Leistungen:

·         Freie Entscheidung je nach Tarif - Leistung oder Wirtschaftlichkeit:

·         Freie Arztwahl

·         Freie Krankenhausauswahl

·         Abrechnung auch über GOÄ

·         Medizinscher Fortschritt bzw. neuste Behandlungsmethoden z.B. ohne Nebenwirkung möglich

 Hier geht es zu den Leistungsunterschieden zwischen GKV & PKV

Beitrag GKV

·         Einkommensabhängig bis zur Beitragsbemessungsgrenze (BBG)

·         Familienmitglieder, die nicht erwerbstätig sind können kostenfrei mitversichert werden
(§ 10 SGB V)

·         Zusatzbeiträge: Extrabeitrag für Versicherte
(seit 2015, da das Geld nicht ausreicht

Beitrag PKV

Beiträge sind personengebunden und sind unabhängig vom Einkommen. Der Beitrag ist abhängig von diesen Faktoren:

·         Eintrittsalter zu Beginn

·         Gesundheitszustand bei Antragsstellung

·         Beruf (z.B. Pokerspieler idR. nicht versicherbar)

               

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