私保风险评估

 

陈德华
更新于2020年9月20日
Stand: 20.09.2020

私立医疗保险中的风险评估

与公保不同,加入私保需要通过健康和风险评估。这也是为什么私保能够提供更好的服务并且保费更便宜的主要原因之一。保险公司的风险评估员决定一个人能否加入私保。基本上来说,保险公司为了保持整体保费的稳定性,会更倾向于接纳健康的人,而拒绝高风险的人。因此,加入私保并不容易。

 

什么是合同前披露义务?
 
签订私保合同时,投保人应当如实、谨慎和完整地回答健康问卷。回答问卷时,我们建议您通过医疗记录、医生报告、医生评估和诊断结果,而不是仅依赖记忆。如果投保人违反了合同前披露义务(根据《保险合同法》§ 19 Abs. 1 VVG),保险公司可能会拒绝提供一部分服务。基本上来说,只要投保人真实并完整地回答了所有问题,那么就已经满足了合同前披露义务。

根据《保险合同法》(§ 19 Abs 1 VVG ),合同前披露义务规定了申请人在签订保险合同(例如私立医疗保险)之前,必须向保险公司告知所有相关的风险因素。

了解更多有关合同前披露义务以及其违反后果。

 

有多种加入保险的形式

保险公司对于在风险评估中存在健康风险的申请人,除了接受和拒绝之外,还有其他的形式。保险公司可以通过收取附加费、减除某些服务项目或限制报销金额的形式来让有风险的申请人加入保险。

 

保险附加费
 
如果申请人希望将曾患病(Vorkrankung)也纳入保险范围,那么保险公司会在保费的基础上另外收取一定比例或者一定金额的附加费。附加费的金额最高可达风险评估员所评定的金额的100%。金额的评定取决于疾病诊断和疾病情况。(下例为桥本氏甲状腺炎病史者,风险评定下的保险附加费为17%)

 

 




其他形式的风险附加费(Risikozuschlag)

 

减除服务项目(Leistungsausschluss)

即减除某些特定的保险赔付项目。保险公司可能会把某些健康风险,比如慢性病或过敏症排除在保险赔付范围之外,因为这些风险预计会带来更高的医疗费用。对于已经存在,并且明确能够通过手术治愈的疾病(例如怀孕、扁桃体炎或阑尾炎)也有可能被排除在外。

 

限制报销金额(Leistungseinschränkung)

例如,在涉及牙齿保险的套餐中,有牙齿保险等级的规定。这样的套餐在入保前五年内在牙科方面有报销金额的限制,比如第一年最高1,000欧元,第二年最高2,000欧元,第三年最高3,000欧元,第四年最高4,000欧元,第五年最高5,000欧元,五年以后不再受限制。



拒绝(Ablehnung)

在最糟糕的情况下,风险评估的结果可能会导致保险公司拒绝入保申请。这可能会形成一个暂时"无法入保"的状态。即使客户感觉自己身体健康或者认为只是一个小的健康问题,但保险公司做出的决策都是基于经验和医学知识的。

 


保险公司的拒绝信

 

 

最常见的会被拒绝入保的疾病

以下疾病(不保证完整)如果在申请入保时存在,或者曾经诊断或治疗过,则通常会被拒绝入保:

  • 如果看过医生,则要求过去3年内的记录
  • 如果看过心理医生、动过手术或有住院治疗,则通常要求过去5-10年内的记录


艾滋病
酒精成瘾
阿尔茨海默病(老年痴呆)
淀粉样变性
动脉瘤
癫痫
心绞痛
焦虑症/恐惧症
厌食症
再生障碍性贫血
中风
动脉闭塞
动脉粥样硬化
大关节的骨关节炎
哮喘(哮喘性支气管炎)
自闭症(精神分裂症)

椎间盘突出
胰腺疾病
强制性脊柱炎
大于3cm的长短腿
血友病
血液病
支气管扩张
乳腺癌
进食障碍(神经性暴食症)
心脏搭桥手术

所有癌症
脑动脉粥样硬化/脑痉挛
炎症性肠病(溃疡性结肠炎,克罗恩病等)
慢性胃炎
慢性肺炎
溃疡性结肠炎
髋关节病变

炎症性肠病
痴呆症 / 阿尔茨海默病
抑郁症
糖尿病(需要胰岛素治疗)
唐氏综合征
药物成瘾(距离上次服用不超过10年)


脑炎
弥漫性脑脊髓炎(多发性硬化症)
癫痫

癫痫发作
脂肪肝
纤维肌痛症

坏疽
慢性复发性胃炎
血管硬化
脑炎
精神疾病
性病
痛风
肾小球肾炎(肾病)
癫痫大发作

血友病
尿道狭窄
偏瘫
丙型、丁型、戊型肝炎
心肌梗塞
心脏瓣膜病
心脏起搏器植入术
脑血管疾病(脑出血,偏瘫,中风)
中风
HIV感染
严重高血压(收缩压> 200,舒张压> 115)
癔症(精神疾病)

免疫缺陷(HIV)
免疫缺陷
中风

青少年糖尿病

癌症(各种类型)
小儿麻痹症
溃疡性结肠炎
冠心病(心绞痛)
癫痫发作
癌症(各种类型)

瘫痪
肝病 / 慢性肝损伤 / 肝硬化
白血病
梅毒
肺栓塞
肺气肿
肺纤维化
恶性淋巴瘤

胃溃疡 / 胃癌
乳腺癌
狂躁症
药物和毒品成瘾
恶性黑色素瘤
癌症转移
二尖瓣疾病 / 二尖瓣狭窄
唐氏综合征
弥漫性毒性甲状腺肿(甲状腺疾病)
强直性脊柱炎
结节病
克隆氏病(克罗恩病)
霍奇金氏淋巴瘤
帕金森病
舒尔曼病(驼背后凸症)
囊肿性纤维化
多发性硬化症
肌肉萎缩症
心肌梗塞

细胞坏死
慢性肾炎
视网膜脱落
神经症(行为障碍)
肾功能不全

食管静脉曲张
骨髓炎
耳鸣*

偏执狂
胰腺炎
轻瘫(麻痹)
帕金森病
人格障碍
恐惧症
脊髓灰质炎(小儿麻痹症)
多发性神经炎
多发性神经炎
多发性神经根神经炎
类风湿性关节炎
椎间盘突出,脱垂
心因性非痫性发作
精神病(精神障碍)

截瘫

复发心肌梗塞
风湿病
类风湿性关节炎
脊髓炎

肺部结节病 II 和 III级*
恶性肉瘤
精神分裂症
睡眠呼吸暂停
中风/脑卒中
肝萎缩/肾萎缩
震颤麻痹(帕金森病)
智力低下
睾丸癌*
脊髓灰质炎(小儿麻痹症)
尘肺
不孕不育
成瘾(所有种类)
梅毒(性传播疾病)

耳鸣
三体综合征(染色体异常)
酒精成瘾
结核病

超重(BMI在39.9以下)伴有高血压
超重(BMI超过39.9)
不孕不育
体重过轻(BMI低于16.7%)
注:儿童和青少年的体重有特别的标准

行为障碍
失败状态
阻塞性血管疾病
谵妄(意识错乱)

疯癫
脑积水

缺牙(超过3颗)
脑瘫(儿童)
脑瘫
中枢神经系统疾病
糖尿病(需要胰岛素治疗)
强迫症
囊肿性纤维化(遗传代谢紊乱)

 

以上疾病如果在三年内接受过治疗,则会被拒绝入保。三年以上,则由风险评估员进行评定(可能可以入保,条件是风险附加费)。